沈医保发〔2023〕23号 关于定点医疗机构纳入基本医疗保险门诊统筹管理的通知

各区县（市）医保局（分局）、市医保中心、各医保定点医疗机构：

　　为规范我市职工医疗保险门诊统筹管理工作，提高人民群众门诊保障水平，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）等相关法规，现就纳入职工门诊统筹定点医疗机构管理有关事宜通知如下：

　　一、纳入职工门诊统筹定点医疗机构管理的范围

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

　　（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

　　（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部（综合、中医、中西医结合）及一体化管理的村卫生室；

　　（四）独立设置的急救中心；

　　（五）血液透析中心；

　　（六）养老机构内设医疗机构。

　　二、纳入职工门诊统筹定点医疗机构管理应具备的条件

　　（一）具备完善的医保结算系统和进销存管理系统，能够按照信息平台接口规范要求完成开发，做到真实、准确、实时上传医保结算费用信息、进销存及全量数据；

　　（二）公立的基层医疗机构（社区卫生服务中心、卫生站、乡镇卫生院）原则上全部开通处方流转功能，具有住院资格的定点医疗机构自愿开通，门诊部暂不开展处方流转；

　　（三）完成ICPC门诊诊疗字典库标准化管理、接口改造及信息系统建设工作；

　　（四）建立门诊电子病历管理系统并上传至医保经办机构，准确规范记载患者门诊就诊信息、诊疗方案、检查结果及相关影像等信息。门诊电子病历资料应保存至少15年；

　　（五）配合医保部门开发并使用历史处方查询功能、对接智能监管子系统，切实履行医保基金使用主体责任，防止冒名、重复购药等违法违规问题的发生；

　　（六）门诊统筹定点医疗机构需严格按照卫健部门相关规定配备人员，满足患者就医需求。

　　（七）未被医保经办机构暂停结算、中止医疗机构服务协议，依法履行行政处罚法律责任；五年内法定代表人、主要负责人等无参与欺诈骗保等违法违规的行为或因造成医保基金重大损失产生严重不良社会影响。

　　三、职工门诊统筹定点医疗机构资质的确定

　　对于已取得我市医保定点资格，一年内在门诊发生过就医数据，符合纳入职工门诊统筹定点医疗机构管理范围且具备条件的定点医疗机构，可直接纳入门诊统筹定点管理。新增定点医疗机构在申请医保定点的同时，符合职工门诊统筹定点医疗机构的纳入范围且具备条件，可同时申请职工门诊统筹定点。

　　四、职工门诊统筹定点医疗机构的管理要求

　　（一）门诊统筹定点医疗机构要认真执行医疗保障法律法规、政策规定及协议约定，加强内部管理，建立审核复核机制。医务人员要提高服务意识，积极主动宣传医保法律法规及政策规定，按照卫健部门有关规定因病施治、合理诊疗、合理检查、合理用药，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，规范服务行为。

　　（二）门诊统筹定点医疗机构及其工作人员要执行实名就医和购药管理规定，核验参保人医疗保障凭证，因特殊原因委托他人代为开药的，应查验委托人和受托人提供的身份证明。

　　（三）门诊统筹定点医疗机构按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人如实出具费用单据和相关资料，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材和诊疗项目，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。

　　（四）门诊统筹定点医疗机构HIS系统、药品进销存系统与医保结算系统对接要做到真实、准确，应实时准确上传医保结算费用、进销存数据、全量数据、电子处方及诊疗明细。

　　（五）门诊统筹定点医疗机构应执行国家、省、市药品、医用耗材和检验检测试剂集中带量采购的相关政策和要求。非公立门诊统筹定点医疗机构提供的药品和医用耗材应以辽宁省药品和医用耗材采购平台挂网的同品规产品为主，并优先选用集中带量采购中选产品。非公立门诊统筹定点医疗机构可申请参与省药品和医用耗材采购平台采购，参与的机构应统一执行省药品和医用耗材采购平台的相关规定和采购结果。

　　（六）门诊统筹定点医疗机构应保障药品供应，满足参保人常见病、慢性病用药需求。基层医疗机构要根据诊疗能力、用药需求和药品疗效及价格，增加配备药品的品种和数量，对参保人的治疗所需药品提供预约取药及配药服务。因患者病情需要且医疗机构无法保证供应的药品，或在药品比价系统中药店经营价格更低且患者有意愿处方流转的，应支持处方流转。

　　五、职工门诊统筹定点医疗机构实行动态管理

　　（一）门诊统筹定点医疗机构应当就职工门诊统筹的诊疗过程、医师管理、处方流转等进行规范管理，并与医保经办机构签订协议（补充协议）。

　　（二）门诊统筹定点医疗机构信息变更、协议续签、申请中止协议、违规中止或解除协议，按照《沈阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》有关约定执行。定点医疗机构被中止或解除协议的，门诊统筹定点资质同时中止或解除。

　　（三）门诊统筹定点医疗机构因出现类别变更等情形，不再具备门诊统筹定点条件的，应主动向医保经办机构申请解除或终止门诊统筹资质，不得发生门诊统筹费用。

　　（四）医保经办机构与符合条件的定点医疗机构签订协议（补充协议）后及时向社会公示，建立门诊统筹定点医疗机构名单社会动态公布机制，并按协议约定中止或解除门诊统筹服务资质。

　　（五）医疗保障行政部门根据国家、省有关政策及全市门诊统筹保障工作运行管理情况，适时调整门诊统筹定点医疗机构准入范围和相关条件。

　　本通知自印发之日起执行。